Valutazione rischio Legionella negli stabilimenti termali

Il primo problema specifico connesso al batterio della legionella con l'utilizzo/contatto con acqua termale è costituito dalla temperatura dell'acqua stessa che è generalmente compresa tra 30 e 40 °C, sia perché naturalmente sgorga in tale intervallo sia perché riscaldata.

Il secondo problema legato alle caratteristiche delle acque termali è quello di possedere una flora batterica propria che favorisce la formazione di biofilm e che non può essere eliminata come precisato con il D.L.4 agosto 1999 n°339, art.6 che recita "è vietato sottoporre l'acqua di sorgente ad operazioni diverse da quelle previste all'art.5; in particolare sono vietati trattamenti di potabilizzazione, l'aggiunta di sostanze battericide batteriostatiche e qualsiasi altro trattamento suscettibile di modificare il microbismo dell'acqua di sorgente".

Le applicazioni termali individuate dal Ministero della Sanità 15 Dic. 1994 sono:

• Fanghi con e senza doccia d'annettamento
• Bagni con o senza idromassaggi
• Grotte, cure inalatorie (inalazioni, nebulizzazioni, e polverazioni aerosol, docce nasali, humages), insufflazione endotimpaniche, irrigazioni vaginali, docce rettali, cure idroponiche, percorsi vascolari.

Tra tutte queste applicazioni quelle maggiormente a rischio Legionella sono:

• Cure inalatorie
• Bagni a idromassaggio
• Docce

Campionamento nelle vasche idromassaggio 

Il campionamento per la ricerca di Legionella deve essere effettuato una volta ogni 3 mesi, raccogliendo un litro d’acqua dalla piscina e, se presente, dalla vasca di compenso. In alcune indagini sono state riscontrate basse concentrazioni di Legionella nell’acqua della piscina al momento del campionamento sebbene nei filtri e nel biofilm all'interno dei tubi erano presenti grandi quantità di Legionella. Questo probabilmente riflette il tipo e il posizionamento del trattamento biocida e zone all'interno della tubazione in cui l'effetto biocida non penetrava adeguatamente. Pertanto, è anche importante ispezionare le tubature ei tubi di circolazione dell'aria e dell'acqua per la presenza di biofilm contenente Legionella. Campioni di biofilm devono essere raccolti con tamponi dall'interno dei getti e alcune sezioni di questi tubi. Talvolta è possibile farlo rimuovendo un getto ma molto spesso sezioni di tubo dovrà essere tagliato per ottenere l'accesso adeguato. 

L’acqua della vasca deve essere testata microbiologicamente una volta al mese per la conta microbica aerobica totale, coliformi, E. coli e Pseudomonas aeruginosa.  

La conta microbica aerobica totale a 37°C deve essere <100 UFC/mL e preferibilmente <10 UFC/mL; Pseudomonas aeruginosa dovrebbe essere presente in concentrazioni <10 UFC in 100 mL e i coliformi assenti in 100 ml. 

Gli stabilimenti e gli alberghi termali, in ambienti diversi da quelli dedicati alle cure, da anni ormai integrano l’offerta delle prestazioni terapeutiche con quelle più propriamente di benessere. Le prestazioni comprendono: bagni con idromassaggio, docce filiformi, “docce francesi”, bagno turco, sauna, fanghi, massaggi, piscine con zone con idromassaggio, ecc.   

Le caratteristiche della microflora tipica delle acque termali ed il fatto che queste siano utilizzate a temperature per lo più comprese tra i 30 e i 40°C costituiscono condizioni favorenti lo sviluppo e la sopravvivenza di Legionella.  

Le apparecchiature/le cure termali per le quali maggiore è il rischio di trasmissione possono essere: 

• cure inalatorie (inalazioni, aerosol-humages, nebulizzazioni, docce nasali), sia per le caratteristiche delle apparecchiature utilizzate che per la tipologia degli utenti (soggetti a rischio per patologie croniche dell’apparato respiratorio);
• bagni con idromassaggio;
• docce d’annettamento (se previste).

Analogamente, rappresentano una fonte di pericolo tutte le prestazioni, erogate con acqua termale o non termale, nei reparti “benessere” degli stabilimenti termali che comportano la formazione di aerosol. 

Non dimentichiamo tuttavia che negli stabilimenti termali sussistono altre forme di rischio legato alla legionella, come gli impianti di aria condizionata e gli impianti di acqua sanitaria, al primo posto nell’elenco degli impianti della struttura da includere nella VDR.

VDR - Valutazione del rischio

L’adozione di misure preventive è la precauzione principale e più importante al fine di allontanare i rischi legati alla legionella. Infatti le strutture sono obbligate - nella figura del gestore e con un piano di autocontrollo - ad effettuare e aggiornare costantemente una VDR e conservarla a livello di documento formale. 

Per Valutazione Del Rischio (VDR) si intende l’indagine che individua le specificità della struttura e degli impianti in essa esercitati, per le quali si possono realizzare condizioni che collegano la presenza effettiva o potenziale di Legionella negli impianti alla possibilità di contrarre l’infezione. Le informazioni relative alla Valutazione del rischio ed al relativo Piano di Controllo devono essere comunicate dall’incaricato della Valutazione al gestore della struttura o a un suo preposto che, a loro volta, dovranno informare tutte le persone che sono coinvolte nel controllo e nella prevenzione della legionellosi nella struttura.

La VDR va effettuata e revisionata nell’arco di tempo di un anno e senz’altro ogni qualvolta esista una motivazione che induca a ritenere che siano intercorse cause a modifica della situazione. Analisi dell’acqua che risultino positive al batterio della legionella, modifiche idrauliche, lavori di ristrutturazione, la tipologia di pazienti assistiti, il fermo dell’impianto per tempi prolungati possono essere motivi di revisione. 

Come gestire il rischio 

Dopo aver compreso che la corretta gestione dell’impianto è l’azione più importante per prevenire il rischio occorre sapere come gestire il rischio dal punto di vista documentale e operativo negli impianti di acque termali. Ecco i punti come disposto dalle Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi https://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2362_allegato.pdf:

• Disporre della descrizione dettagliata della rete idrica, al fine di identificare percorsi, eventuali punti di potenziale stagnazione ecc., con particolare analiticità ed accuratezza per quanto riguarda le sezioni delle cure inalatorie.
• Effettuare interventi analoghi a quelli previsti sulle reti idrosanitarie normali, inclusa la disinfezione con mezzi chimici  o fisici, cercando di salvaguardia delle caratteristiche delle acque termali.
• Effettuare trattamenti di pulizia, decalcificazione e sostituzione periodica dei soffioni delle “docce d’annettamento”.
• Effettuare la regolare manutenzione degli eventuali filtri presenti nelle piscine termali, con particolare riferimento ai lavaggi controcorrente, e prevedere la regolare rigenerazione e sostituzione dei filtri secondo le indicazioni del produttore, in modo da mantenere sempre l’efficienza di ciascun filtro.
• Effettuare la sostituzione, almeno giornaliera, di metà dell’acqua delle vasche per idromassaggio collettive, in condizioni di elevato utilizzo  e qualora il monitoraggio microbiologico indicato nei punti successivi, abbia individuato rischi specifici e, comunque, se sostenibile dal giacimento. Il trattamento non si applica alle piscine.
• Effettuare una rigorosa pulizia della superficie delle vasche, dei dispositivi per l’idromassaggio e degli skimmer, per la rimozione dello strato di biofilm microbico.
• Effettuare interventi di formazione del personale sugli aspetti della manutenzione e della pulizia, con evidenziazione della presenza di rischi aumentati rispetto alle normali piscine.
• Effettuare un monitoraggio microbiologico degli impianti termali almeno ogni 6 mesi e comunque ogni volta che ci sia una ripresa dell’attività dopo un periodo di chiusura dello Stabilimento, prevedendo interventi di disinfezione nel caso le indagini ambientali rilevino la presenza di Legionella.
• Sostituire i dispositivi per i trattamenti individuali di terapia inalatoria dopo ogni utilizzo da parte di un paziente o sottoporli a sterilizzazione.

Vasche idromassaggio 

Le vasche idromassaggio sono note per essere causa di casi di legionella e, soprattutto quelle di grandi dimensioni, possono rappresentare un rischio anche quando non vengono usate da bagnanti (ad es. anche quando vengono utilizzate a scopo dimostrativo) (Coetzee N. et al, 2012). Molta attenzione deve essere posta alla costruzione, mantenimento e pulizia di tutte le parti e al regolare trattamento dell’acqua per prevenire e controllare il rischio di infezione. 

Per vasche idromassaggio si intendono vasche o piscine di piccole o grandi dimensioni in cui l’acqua calda viene continuamente fatta ricircolare attraverso getti ad alta velocità. La temperatura dell’acqua è generalmente superiore ai 30°C e l’agitazione a cui è sottoposta genera un aerosol sopra la superficie dell’acqua. L’acqua non viene cambiata dopo ogni utilizzatore, ma viene filtrata e trattata chimicamente. Effettuare la sostituzione, almeno giornaliera, di metà dell’acqua delle vasche per idromassaggio collettive (solo per vasche = a 10 m3), in condizioni di elevato utilizzo e qualora il monitoraggio microbiologico indicato nei punti successivi, abbia individuato rischi specifici. Il trattamento non si applica alle piscine natatorie. 

Le piscine devono essere dotate di un filtro a sabbia adatto per piscine e questo dovrebbe essere lavato in contro corrente ogni giorno. Filtri di carta o poliestere non devono essere utilizzati per scopi commerciali, oppure in centri termali o in alloggi per vacanze. La piscina deve essere trattata automaticamente continuamente con un biocida ossidante, preferibilmente cloro, idealmente iniettato a monte del filtro. Il dosaggio a mano non deve essere usato se non in caso di emergenza. Il cloro libero residuo dovrebbe raggiungere e mantenersi nella concentrazione di 0,7-1,5. Il pH dovrebbe essere 7,0-7,6. Le pompe e i sistemi di disinfezione devono essere lasciati in funzione 24 ore al giorno. La concentrazione del disinfettante residuo e il pH dovrebbe essere misurato prima dell'uso e ogni due ore durante l'uso. 

Campionamento nelle vasche idromassaggio 

Il campionamento per la ricerca di legionella deve essere effettuato una volta ogni 3 mesi, raccogliendo un litro d’acqua dalla piscina e, se presente, dalla vasca di compenso. In alcune indagini sono state riscontrate basse concentrazioni di Legionella nell’acqua della piscina al momento del campionamento sebbene nei filtri e nel biofilm all'interno dei tubi erano presenti grandi quantità di Legionella. Questo probabilmente riflette il tipo e il posizionamento del trattamento biocida e zone all'interno della tubazione in cui l'effetto biocida non penetrava adeguatamente. Pertanto, è anche importante ispezionare le tubature ei tubi di circolazione dell'aria e dell'acqua per la presenza di biofilm contenente Legionella. Campioni di biofilm devono essere raccolti con tamponi dall'interno dei getti e alcune sezioni di questi tubi. Talvolta è possibile farlo rimuovendo un getto ma molto spesso sezioni di tubo dovrà essere tagliato per ottenere l'accesso adeguato. 

L’acqua della vasca deve essere testata microbiologicamente una volta al mese per la conta microbica aerobica totale, coliformi, E. coli e Pseudomonas aeruginosa.  

La conta microbica aerobica totale a 37°C deve essere <100 UFC/mL e preferibilmente <10 UFC/mL; Pseudomonas aeruginosa dovrebbe essere presente in concentrazioni <10 UFC in 100 mL e i coliformi assenti in 100 ml. 

Fonte: Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi